“您好，您提交的城乡居民意外伤害报补材料，经我们现场调查取证，有第三方责任方，不符合报销相关规定，特此告知，感谢您的理解。”这是近日人保财险灵璧支公司到尹集镇程刘村向李某现场反馈的场景。
今年以来，灵璧县医保局以委托商保公司承办城乡居民医保意外伤害业务为契机，以次意外伤害均费用涨幅为监管切入点，构建医保基金监管联动机制，加大对外伤报销材料的审查复核力度，确保医保基金安全健康运行。
把好入院关。强化“两定”机构和参保群众对城乡居民医保意外伤害政策宣传引导，对凡参保人员因外伤住院，要求首诊医生必须将患者或家属所陈述的原因、地点、事发经过作为第一手资料，如实地记载在病历内，把好第一关。
把好认定关。严格依据有关规定，划清工伤与基本医疗保险界限，认真稽核参保人员发生伤害事件是否有第三方责任，对打架、自杀自残、吸毒、酗酒、交通肇事、医疗事故、工伤等所发生的医疗费一律拒付。
把好核实关。县居民医保中心积极发挥监管职能，定期对外伤人员进行梳理，对医药费用较大、描述与病案记录不符等情况进行认真甄别，对县域外意外伤害人员加大抽查频次，进行走访了解。对复杂伤情病例不定时会商，召开会议讨论决定。同时与公安、法院等部门密切协作，定期进行数据共享，确保“零失误”。
把好公示关。严格落实外伤公示制度，在线下公示到自然村组的基础上，新增通过政府网站、灵璧医保微信公众号等线上方式公示，接受社会监督，真正做到违规资金不流失一分，患者应得的补偿待遇不少一分。
据悉，1—6月份，补偿3581人次，基金支出2287万元。其中2021年补偿2387人次，基金支出1574万元；2022年补偿1194人次，713万元。核查出不符合医保报销政策49起，总金额123万元。
