按照《天津市医疗保障局医保领域诚信体系建设实施方案》工作部署要求，为深入推进医保诚信建设，市医保结算中心运用数智赋能，创新按病种付费审核框架，持续丰富完善“清单质控-诊疗路径-指标检测-审核模型”多维度审核，从源头防范基金赤字风险，筑牢基金安全防线。
一、以质控标准为尺，不断夯实基金审核根基。围绕医保结算清单，构建“线上五道闸＋线下实地查”的立体质控体系：线上，通过质控拦截、质控提醒、质控审核、质控评估、协议考核五个环节，及时校正填写偏差；线下，聚焦高频易错点，对20余家医疗机构开展“清单体检”，靶向纠偏。目前已上线127类清单质控规则，落实清单填写规范，为按病种付费精准入组及后续审核筑牢坚实基础。
二、以诊疗路径为锚，精确锁定付费审核依据。以DRG与 DIP 分组为坐标，系统梳理1852份临床路径，覆盖571个DRG分组和1507个DIP分组。对每个路径进行“拆解—标注—标准化”三步重塑，形成结构化、可追溯的诊疗路径特征数据集。既提升审核效率，又精准把控基金支出，为住院费用审核提供可量化、可复用的“度量衡”。
三、以指标监测为刃，精准筛查筑牢风险防线。开展住院费用数据指标运行监测，做好分组数据的深入解读。每月聚焦重点病组，对费用倒挂、高低倍率异常集中、手术费占比畸低等可疑情形实施靶向审核。上半年，针对日间手术申报异常，筛查出按病种付费机构申报日间手术但未在“两个目录”范围的数据，拒付 762 万点，常态化、精细化的审核链条已贯穿事前预警、事中拦截、事后追溯的全流程，为基金安全织密防护网。
四、以模型赋能为擎，数智监管升级智慧防线。依托DRG/DIP临床路径构建数据画像，迭代上线“低标入院、服务不足”等 12 类智能审核模型，实现对典型违规行为的精准识别。目前已分级分类推送疑点数据8000余条，实地核查医疗机构20余家，组织专家论证12场，逐一锁定违规事实。通过定期向医疗机构推送疑点数据、通报违规情形，持续开展常态化审核监管，让大数据驱动的靶向监管，为医保基金筑起高效、智慧的新防线。
下一步，市医保结算中心将持续深化数据赋能的广度与深度，应对新型违规行为，努力构建住院按病种和按项目双轨并重的审核监管体系，以更智能的手段守好医保基金安全防线，营造诚信医保良好氛围。
