为深入贯彻落实国家卫生健康委“患者安全专项行动”要求，进一步提升医疗质量安全管理科学化水平，从源头预防不良事件发生，9月9日，满洲里市人民医院组织开展了根本原因分析（RCA）全员培训，全院100余名医务人员参加学习。
培训中，医院质控科主任以《守护患者安全，筑牢系统防线，以工具溯根源，以改进筑屏障》为题，对医疗质量（安全）不良事件RCA分析法进行了系统的解读。通过瑞士奶酪模型剖析、警讯事件案例回溯，深入阐述了RCA在识别系统性漏洞、构建非惩罚性安全文化中的核心价值，生动诠释“从责罚个人到修复系统”的理念转变，对患者安全、医院评审达标的关键作用，要求全体人员掌握“组团队→找直接原因→挖根本原因→落实改进”四步分析法，严守医疗安全红线。
本次培训聚焦工具实操与案例推演，对提升医疗风险防控能力具有实战意义。下一步，医院将强化RCA落地机制，建立科室专员督导制、不良事件案例库及整改率考核指标，为患者提供更高品质的医疗安全服务。（刘春兰 供稿）
